Questionário sobre Fungos Dados Pessoais História Sintomas Principais Outros Sintomas Dados Pessoais Leia atentamente: Você está prestes a realizar o Questionário sobre Fungos pedido pela Dra. Tati Helene. Este questionário possui 4 partes, a primeira com os seus dados pessoais de identificação, a segunda com perguntas sobre seu histórico de saúde, a terceira sobre a frequência que você possui determinados sintomas principais e a quarta sobre outros sintomas. Este questionário é do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional baseado em Lipsky, Elizabeth - Digestive Wellness, Keats publishing: Los Angeles, 2000 Second edition. Responda o mais sincero que puder pois a informação sincera ajudará na análise dos resultados. Caso você não saiba alguma palavra pergunte ao seu fisioterapeuta antes de responder o questionário. Seu nome Seu e-mail Gênero Mulher Cis (Antigo Feminino) Homem Cis (Antigo Masculino) Mulher Trans Homem Trans Intersexo Não Binário História Você já tomou Tetraciclina (Vibramicina, Tetrex, Terramicina, Cloranfenicol, etc...) ou outro antibiótico para acne, por um mês ou mais? Sim Não Você já alguma vez na sua vida, tomou antibióticos de amplo espectro para infecções respiratórias, urinárias ou outras (por 2 meses, ou mais, ou em períodos mais curtos, por 4 ou mais vezes em um ano? Sim Não Você tomou um antibiótico de amplo espectro (inclui Keflex, Hiconcil, Ampicilina, Amoxil e outros) alguma vez na sua vida? Sim Não Alguma vez você foi acometido por prostatite persistente, vaginite ou outros problemas nos seus órgãos reprodutivos? Sim Não Você já esteve grávida? Sim, duas ou mais vezes. Sim, uma única vez. Não / Não se aplica Você já tomou anticoncepcionais orais? Sim, por dois ou mais anos. Sim, de 6 meses a dois anos. Não Você já tomou prednisona, Decadron ou outro medicamento tipo corticoide? Sim, por mais de duas semanas. Sim, por até duas semanas. Não A exposição a perfumes, inseticidas, odores de lojas de tecidos ou outros químicos te provocam reações? Sim, reações moderadas ou intensas. Sim, reações leves. Não São suas reações piores em dias úmidos ou em lugares úmidos e com mofo? Sim Não Você já teve pé-de-atleta ou qualquer infecção crônica por fungos em unhas ou pele? Sim, foram infecções severas ou persistentes. Sim, foram infecções leves ou moderadas. Não Você adora açúcar? Sim Não Você adora pães? Sim Não Você adora bebidas alcoólicas? Sim Não A fumaça do tabaco realmente perturba você? Sim Não Sintomas Principais Instruções: Responda, selecionando o número que se refere à frequência e intensidade que você apresenta os seguintes sintomas. 0 - Nunca teve o sintoma 3 - Ocasionais ou leves 6 - Frequentes e/ou moderadamente severos 9 - Severos ou debilitantes Sintomas 0 3 6 9 Sente fadiga ou letargia e cansaço Sente-se esgotado, drenado de suas forças Têm memória fraca Sente-se aéreo, fora da realidade Depressão Dificuldade em tomar decisões Queimor, prurido ou formigamento Dores musculares ou fraqueza Articulações doloridas ou inchadas Dor abdominal Constipação intestinal (intestino preso) Diarreia Têm arrotos, o abdômen inchado ou gases intestinais Têm ardência, prurido ou secreção vaginal Ardência e prurido vaginal persistentes Prostatite Impotência Perda do desejo sexual Endometriose ou infertilidade Cólicas e/ou outras irregularidades menstruais Tensão Pré-menstrual (TPM) Crises de ansiedade ou choro Mãos e pés frios e/ou sensação de frio Tremores ou irritabilidade quando com fome Instruções: Responda, selecionando o número que se refere à frequência e intensidade que você apresenta os seguintes sintomas. 0 - Nunca teve o sintoma 1 - Ocasionais ou leves 2 - Frequentes e/ou moderadamente severos 3 - Severos ou debilitantes Sintomas 0 1 2 3 Sonolência Irritabilidade Falta de coordenação Dificuldade em concentrar-se Mudanças de humor frequentes Dores de cabeça Tonturas / perda de equilíbrio Prurido anal Tendência a se machucar facilmente Erupções ou prurido crônico na pele Entorpecimento, formigamento Indigestão ou azia Sensação de pressão acima das orelhas / sentindo a cabeça inchada Muco nas fezes Intolerância ou hipersensibilidade a alimentos Boca ou garganta seca Aftas ou brotoejas na boca Mau hálito Odor nos pés, mãos e corpo não aliviado pelo banho Congestão nasal ou gota faríngea Coceira nasal Frequentes infecções de garganta Dor de garganta Bronquite ou tosse recorrente Dor ou aperto no peito Chiado ou respiração curta Frequência ou urgência urinária Ardência ao urinar Manchas na visão, ou visão excêntrica Ardência ou lacrimejamento dos olhos Infecções recorrentes ou fluido nos ouvidos Dores nos ouvidos ou surdez Verificação humana 7 + 5 =
