Questionário de Rastreamento Metabólico Dados Pessoais QRM Eixo HPA Heel Dados Pessoais Leia atentamente: Você está prestes a realizar o Questionário de Rastreamento Metabólico pedido pela Dra. Tati Helene. Este questionário possui 4 partes, a primeira com os seus dados pessoais de identificação, a segunda com o questionário de rastreamento metabólico produzido pelo The Institute for Functional Medicine (EUA) e traduzido pelo Centro Brasileiro de Nutrição Funcional, a terceira com o questionário do Eixo Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA) do WholePsychiatry.com e a quarta com o questionário de sobrecarga tóxica elaborado pela Heel (Alemanha). Responda o mais sincero que puder pois a informação sincera ajudará na análise dos resultados. Algumas perguntas se repetem nos 3 questionários e precisam ser respondidas novamente pois cada questionário é analisado individualmente. Caso você não saiba alguma palavra provavelmente você não possui o sintoma ou a patologia da pergunta, mas fique à vontade para perguntar a sua fisioterapeuta. Seu nome Seu email Data de Nascimento QRM Instruções: Responda, selecionando o número que se refere à frequência com que você apresentou os seguintes sintomas nos últimos 30 dias. 0 - Nunca ou quase nunca teve o sintoma 1 - Ocasionalmente teve de forma leve 2 - Ocasionalmente teve de forma severa 3 - Frequentemente teve de forma leve 4 - Frequentemente teve de forma severa Cabeçai Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Dor de cabeça Sensação de desmaio Tonturas Insônia Olhosi Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Lacrimejantes ou coçando Inchados, vermelhos ou com cílios colando Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos Visão borrada ou em túnel (não inclui miopia ou astigmatismo) Ouvidosi Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Coceira Dores de ouvido, infecções auditivas Retirada de fluido purulento do ouvido Zunido, perda de audição Narizi Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Entupido Sinusite Corrimento nasal, espirros, lacrimejamento e coceiras dos olhos (todos juntos) Ataques de espirros Excessiva formação de muco Boca/Gargantai Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Tosse crônica Frequente necessidade de limpar a garganta Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz Língua, gengivas ou lábios inchados / descoloridos Aftas Pelei Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Acne Feridas que coçam, erupções ou pele seca Perda de cabelo Vermelhidão, calorões Suor excessivo Coraçãoi Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Batidas irregulares ou falhando Batidas rápidas demais Dor no peito Pulmõesi Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Congestão no peito Asma, bronquite Pouco fôlego Dificuldade para respirar Trato Digestivoi Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Náuseas, vômito Diarreia Constipação / prisão de ventre Sente-se inchado / com abdômen distendido Arrotos e/ou gases intestinais Azia Dor estomacal / intestinal Articulações / músculosi Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Dores articulares Artrite / artrose Rigidez ou limitação dos movimentos Dores musculares Sensação de fraqueza ou cansaço Energia / atividadei Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Fadiga, moleza Apatia, letargia Hiperatividade Dificuldade em descansar, relaxar Mentei Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Memória ruim Confusão mental, compreensão ruim Concentração ruim Fraca coordenação motora Dificuldade em tomar decisões Fala com repetições de sons ou palavras, com várias pausas involuntárias Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa Problemas de aprendizagem Emoçõesi Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Mudanças de humor / Mau humor matinal Ansiedade, medo, nervosismo Raiva, irritabilidade, agressividade Depressão Outrosi Avalie a frequência que apresentou cada um dos seguintes sintomas nos últimos 30 dias: 0 1 2 3 4 Frequentemente doente Frequente ou urgente vontade de urinar Coceira genital ou corrimento Edema / Inchaço em Pés / Pernas / Mãos Eixo HPA Instruções: Responda, selecionando o número que se refere ao grau de complicação dos seguintes sintomas. 0 - Não apresento 1 - Esse é um problema pequeno 2 - Esse é um problema significante 3 - Esse é um grande problema 4 - Esse é um problema severo HPA - parte 1 0 1 2 3 4 Depressão letárgica Necessidade excessiva de dormir Síndrome da fadiga crônica Dor crônica Fibromialgia (diagnosticada) Tontura ao levantar ou se inclinar Baixa pressão sanguínea e/ou diminuição da pressão ao levantar Desejo de comidas salgadas Cicatrização de feridas prejudicada Hematomas com facilidade Fadiga Inabilidade de controlar até pequenos estresses Hipoglicemia Feridas, pele dos cotovelos ou perto das unhas escuras Lenta cicatrização de cortes Temperaturas corporais instáveis (quente ou frio) HPA - parte 2 0 1 4 3 4 Depressão agitada Ganho de peso no abdome, nuca, rosto e bochechas Estrias, que não são de emagrecimento Início de diabetes / pré diabetes Osteoporose Desejo de doces Problemas de queda ou ficando adormecido HPA - parte 3 0 1 2 3 4 Excessivo crescimento de pelos escuros (padrão masulino) (em mulheres) Irregular ou sem períodos menstruais (não menopausa) Herança genética européia oriental Heel Instruções: Responda, selecionando o número que se refere à frequência com que você apresenta os seguintes sintomas . 0 - Nunca 1 - Às vezes 2 -Frequentemente Parte 1 0 1 2 Você se sente irritado ou nervoso? Você sofre de mudanças de humor ou crises de choro? Você se sente ansioso ou tem medo sem motivo? Você tem experimentado uma perda de memória ou tem tido dificuldade de concentração? Você sofre de dores de cabeça? Você tem perturbações e sono agitado? Você sofre de problemas de pele tais como acnes, eczemas, secura ou rachaduras? Você tem salivação excessiva, produção de mucosa excessiva ou diarreia? Você sofre de sinusite ou infecções no ouvido? Você sofre de resfriados, diarreias ou inchaços? Você sofre de infecções no trato urinário? Você tem anormalidades ao urinar (na frequência ou na cor)? Você sofre de dores musculares ou nas juntas? Você tem desejos de certas comidas (pão, queijos, doces, etc..)? Instruções: Responda, selecionando o número que se refere à frequência com que você apresenta os seguintes sintomas . 0 - Nunca 2 - Às vezes 4 -Frequentemente Parte 2 0 2 4 Você se sente estressado ou exausto? Você come em restaurante fast-food? Você sofre de dor articular? Você toma medicamento de prescrição (antibióticos, corticoides, antidepressivos, analgésicos, etc...)? Você tende a comer dietas desequilibradas? Você tem problemas com retenção de liquidos? Instruções: Responda, selecionando o número que se refere a sua resposta . 0 - Não 4 - Sim Parte 3 0 4 Você tem alguma intolerância alimentar? Você tem algum tipo de alergia? Você tende a ganhar peso facilmente? Você se expõe a substâncias tóxicas no trabalho? Você fuma? Você foi diagnosticado com fibromialgia? Você sofre de celulite ou obesidade? Você sofre de alguma doenças crônica (que já dura mais de 6 meses)? Leia atentamente antes de enviar suas respostas: Antes de enviar suas respostas do questionário de rastreamento metabólico confira se você o preencheu completamente, lembrando que ele possui quatro partes, a primeira com seus dados pessoais e as outras 3 de perguntas. Caso alguma parte não esteja preenchida o formulário não poderá ser enviado e aparecerá uma mensagem de erro. Se tudo estiver preenchido coloque o resultado da soma abaixo e clique em enviar. Verificação que não é uma máquina: 4 + 2 =
